No Image

Возмещение расходов по омс

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
12 декабря 2019

В России действует система получения бесплатной медицинской помощи для граждан страны. Но для получения медицинских услуг безвозмездно человек должен иметь специальный полис обязательного медицинского страхования. Выдается он бесплатно гражданам, и его предъявление является обязательным в случае обращения человека к врачу. Порядок получения медицинской помощи регулируется российским законодательством. И им предусмотрена возможность граждан вернуть оплаченные ими денежные средства за лечение, если они имеют полис и данная услуга относится к перечню бесплатных услуг.

Законодательство

Получение бесплатной медицинской помощи является важным правом, предоставленным нашим государством гражданам. Далеко не в каждой стране люди имеют право на получение медицинской помощи. В России действуют 2 вида страхования:

В первом случае выдается полис ОМС каждому гражданину при получении от него соответствующего заявления. Такие полисы родители обязаны оформлять своим детям в первый месяц их рождения. Действие полиса не ограничено определенным сроком. Поэтому, получив его один раз, им можно пользоваться на протяжении всей жизни.

Однако данный полис предусматривает возможность гражданам получить не полный перечень медицинских услуг, а только самые необходимые. При этом оказание услуг доступно только в государственных медицинских учреждениях. При обращении в коммерческую организацию данный полис не действует, и гражданин должен оплачивать свое лечение самостоятельно.

Необязательное медицинское страхование предоставляют различные страховые компании. Условия такого страхования более расширенные, при этом гражданин может самостоятельно определить перечень необходимых ему услуг, а также медицинских учреждений, в которых он будет проходить лечение при наступлении страхового случая.

Что не входит в ОМС

Для того чтобы решить, есть ли необходимость в дополнительном страховании, а также понять, на какие медицинские услуги граждане не имеют права рассчитывать, необходимо знать основной перечень услуг, не включенных законодательством в ОМС. К ним относятся:

  1. Любое лечение по собственной инициативе без соответствующего назначение врача.
  2. Санаторно-курортное лечение, если нет специального направления на него и оснований для получения льготы. Такие льготы предоставляются некоторым пенсионерам, инвалидам, детям.
  3. Различные виды косметологических услуг.
  4. Прохождение лечения в домашних условиях без наличия специальных показаний.
  5. Проведение прививок, отсутствующих в государственной программе.
  6. Проведение различных видов медицинских экспертиз и освидетельствований.
  7. Лечение народными и гомеопатическими средствами.
  8. Получение зубных протезов и их установка.
  9. Нахождение в палатах повышенной комфортности с улучшенным питанием и условиями.
  10. Получение лекарств при лечении человека вне стационара.

Важно знать, что получение какой-либо экстренной помощи предоставляется бесплатно независимо от прописки человека, наличия у него полиса и других документов при себе.

В больнице не имеют право отказывать:

  • беременным женщинам при обращении в любую консультацию или роддом без документов;
  • новорожденным детям до исполнения 1 года, даже если родители не прикрепили их к поликлинике и не получили полис.

Остальные граждане могут получить экстренную помощь, но при отсутствии у них полиса впоследствии им будет выставлен счет за оказанные услуги. Поэтому они будут вынуждены его оплатить. Чтобы избежать таких ситуаций, каждый гражданин должен иметь полис и знать его номер для экстренных случаев, когда его при себе нет.

Возврат денежных средств

Очень много в последнее время действует мошенников, которые предлагают услуги по возврату денежных средств за неиспользованные услуги. Нужно знать, в каком случае гражданин имеет право получить денежные средства по своему полису. Тогда мошенникам не удастся обмануть человека.

Самое главное, что должен знать каждый человек, что не существует никаких выплат, которые страховая компания должна вернуть по полису ОМС человеку просто так. Получить их можно только в строго установленных законодательством случаях.

Единственная ситуация, когда у человека может возникнуть такая ситуация, — если он потратит собственные средства за оказанное лечение. При этом должны быть соблюдены следующие условия:

  1. Эти услуги будут входить в перечень предоставляемых бесплатно по полису ОМС.
  2. Данные услуги будут оказаны государственным медицинским учреждением, а не коммерческим.
  3. Пациент оплатил услуги, хотя был застрахован и имел полис ОМС.
Читайте также:  Номер телефона фсин россии

Бывают различные ситуации, когда человеку может неожиданно потребоваться медицинская помощь. При этом он может оказаться в совершенно другом городе или находиться достаточно долгое время без сознания. Тогда врачи обязаны будут оказать ему медицинскую помощь. Но впоследствии ему придется оплатить. Если в дальнейшем он сможет восстановить свой полис и доказать, что на период лечения он был застрахован, то страховая компания должна будет компенсировать ему потраченные денежные средства на лечение.

Налоговый вычет

Также важно помнить, что законодательством предусмотрена возможность компенсировать часть уплаченных государству налогов в определенных случаях. К таким ситуациям относятся:

  • покупка или строительство недвижимости;
  • затраты на обучение;
  • затраты на лечение;
  • ведение определенных видов профессиональной деятельности;
  • стандартные ситуации, определенные законодательством (наличие несовершеннолетних детей, инвалиды, Герои РФ и некоторые другие категории людей);
  • ситуации пожертвования денежных средств;
  • финансирование будущей пенсии.

В зависимости от каждого вида вычета, законодательством установлена максимальная сумма в год, которую каждый гражданин имеет право вернуть. За лечение предельная сумма налогового вычета может составить 120 тысяч рублей. Но при этом обязательным условием является то, что гражданин должен выплатить такую сумму налогов государству. Для получения данного вычета не имеет значения, какое лечение человеку было оказано, а также где оно проводилось в коммерческом или государственном учреждении.

В некоторых случаях предусматривается возврат более крупной суммы за лечение. Законодательством установлен особый перечень лекарств и видов деятельности, которые относятся к дорогостоящим.

Порядок оформления возврата

В обоих случаях для получения денежных средств требуется подача заявления вместе с необходимыми документами. Различия будут заключаться только в том, куда обращаться, и в индивидуальном порядке приема этих заявлений.

Для возврата суммы по полису ОМС нужно обращаться в страховую компанию, указанную в полисе. При подаче заявления потребуется:

  • личный паспорт гражданина;
  • непосредственно сам полис;
  • документы, подтверждающие оплату медицинской помощи;
  • справка медицинской организации, в которой указано оказанное лечение, диагноз и прочие сведения о болезни человека.

На основании предоставленных документов и заявления страховая компания должна его рассмотреть и принять решение о возврате денежных средств.

Для получения налогового вычета необходимо обращаться в налоговые органы. При этом обращаться нужно в следующем году за тем, в котором проводилось лечение, но не позднее 3 лет. Для этого нужно подать заявление, а также представить следующие документы:

  • заполненную декларацию о доходах за прошедший год;
  • личный паспорт гражданина;
  • платежные документы, подтверждающий факт оплаты лечения;
  • договор об оказании услуг;
  • заверенную копию лицензии медицинского учреждения.

Также можно компенсировать оплаченное лечение не только свое, но и супруга, родителей или несовершеннолетних детей. Организация должна иметь соответствующую лицензию. Других способов вернуть деньги по полису не существует.

Расходы страховой медорганизации, которая оплачивает услуги врачей, могут возмещаться физическими или юридическими лицами. Это происходит в том случае, когда указанные лица нанесли ущерб здоровью застрахованного гражданина. Процесс возмещения регламентирован 31-ой статьей закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326 от 29.11.2010 года. Исключением является несчастный случай на производстве, выплаты по которому установлены другими нормативными документами. В каких ситуациях страховой медицинской организации могут быть возмещены ее расходы? Каков порядок и процедура такого возмещения? Кем и как определяется величина возмещения? Кем оно производится и регулируется ли это законодательно? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Особенности возмещения расходов страховой медорганизации

Застрахованный гражданин в результате противоправных действий, которые нанесли вред здоровью, обращается в медицинскую клинику. Когда пациент заканчивает лечение, документы и счета направляются в страховую медорганизацию, обязанную возместить расходы. Однако страховщики, не взаимодействуя напрямую с пострадавшим, не могут получить сведения о том, кто и при каких обстоятельствах нанес ущерб здоровью гражданина. Законодательно определено, что такие сведения нужно получить по результатам экспертизы.

Читайте также:  Жанна шемет из берестовицы

Медицинскую экспертизу вправе проводить специалист со стажем не менее 10-ти лет, который входит в территориальный реестр и имеет соответствующую подготовку. Целью процедуры является оценка качества медпомощи, оказанной пациенту; определение степени результативности лечения. Эксперты имеют право потребовать у администрации лечебного учреждения необходимую документацию для проведения медико-экономического анализа оказанной помощи. Итогом процедуры являются акты, на основании которых предъявляется иск (претензия) о возмещении ущерба лицу, виновному в происшествии или противоправных действиях. Решение о подаче искового заявления принимается с учетом следующих документов:

  • Акта о ДТП;
  • Протокола, в котором зафиксированы нарушения экологических нормативов, установленных в России;
  • Акта расследования случаев пищевого либо производственного отравления, извещение об инфекционной болезни, отравлении;
  • Заключения, в котором аккредитованными экспертами доказано опасное воздействие окружающей среды на здоровье, вследствие чего возникло заболевание;
  • Материалов, оформленных официальными лицами в соответствии с законодательством РФ, в которых отражены причины и последствия противоправных деяний, повлекших нарушение здоровья.

Таким образом, если застрахованный гражданин обратился в медучреждение (вызвал скорую помощь) из-за травм после пожара, то для того, чтобы возместить затраты на его лечение, необходимо представить в качестве обоснования копии документов о возбуждении уголовного дела (или отказе в возбуждении). В официальных бумагах должен быть подтвержден факт возгорания, указана причина и место пожара. Если была установлена пожарная сигнализация, то нужны документы, подтверждающие ее исправность.

Кто выступает ответчиком по иску о возмещении затрат?

Страховые медицинские организации для принятия решения о предъявлении претензии или регрессного иска используют все необходимые документы, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации, в том числе приговоры, постановления судов и другие официальные материалы судебных и правоохранительных органов по установлению фактов совершения противоправных действий юридических и физических лиц, повлекших причинение вреда здоровью застрахованных лиц, поступившие в адрес СМО. Иск о возмещении затрат может быть предъявлен в судебном порядке:

  • Родителям (опекунам) несовершеннолетних, если противоправные действия, которые причинили вред здоровью, были совершены гражданами до 18-ти лет;
  • Медучреждению, если нарушение здоровья было вызвано недобросовестным исполнением служебных обязанностей его сотрудниками (медиками, фармацевтами);
  • Врачу частной практики, если его действия нанесли ущерб пациенту;
  • Работодателю, если сотрудник спровоцировал ДТП или нарушил ПДД в рабочее время;
  • Государственным органам, когда вред здоровью нанесен официально недееспособными гражданами;
  • Группе лиц, если они вместе совершили противоправное действие, нанесшее ущерб здоровью.

Информация о факте причинения вреда здоровью застрахованного лица, полученная от медицинской организации, может служить обстоятельством, с которым связано возникновение у страховой медицинской организации обязанности по предъявлению регрессного иска, в случае, если такая информация позволяет достоверно установить, что вред причинен в результате противоправных действий причинителя вреда, а также определить лицо, ответственное за такой вред.

Пример возмещения расходов при транспортной аварии

Водитель рейсового автобуса, нарушив правила дорожного движения, стал виновником аварии. Сотрудники ГИБДД зафиксировали факт ДТП. Из-за аварии пострадали пассажиры. Скорая помощь осуществила транспортировку пострадавших в медучреждение, где им была оказана медпомощь. Компенсировать расходы страховой медорганизации обязан работодатель водителя, поскольку авария произошла в рабочее время.

С целью получения необходимых документов для начала исполнительного производства страховые медицинские организации делают письменные запросы в органы прокуратуры, ГИБДД, ФССП и иные организации, осуществляющие надзор за соблюдением законодательных норм в сфере охраны труда, здоровья, окружающей среды и т.д. Кроме того, СМО может обратиться в территориальный фонд или к другим источникам получения необходимой информации, если это не противоречит закону.

Как определяется сумма затрат, требующих возмещения?

Страховщик, согласно вышеупомянутому закону, наделен правом устанавливать сумму возмещения затрат. Основой для начисления является реестр медицинских счетов, в котором содержится информация о пострадавшем, медучреждении, оказавшем медпомощь. Сумма состоит из расходов на диагностирование, лечение и необходимую реабилитацию, которые были выплачены из средств ОМС. Законом также регламентировано, что в сумму иска могут быть включены расходы на ведение документации, экспертизу, судебные издержки. Финансовые расчеты прилагаются к иску. Возмещение возможно в досудебном (по претензии), судебном (по иску) порядке. Исковые заявления, где ответчиком выступает юридическое лицо, рассматривает арбитраж. Суды общей юрисдикции выносят решения по искам, предъявляемым физическим лицам.

Читайте также:  Налоговый вычет за иис 2018

Заключение

Страховая медорганизация вправе требовать возмещения расходов за оплаченные медуслуги только после проведения экспертизы. Ответчиком по иску может быть физическое лицо, работодатель, государственные фонды. Размер суммы возмещения устанавливается в соответствии с реестром медицинских счетов.

Когда человек попал в непростую ситуацию и был вынужден оплатить услуги или лекарства при нахождении в стационаре или при лечении дома по полису обязательного медицинского страхования, он вправе обратиться в страховую компанию за возмещением, напоминает «АльфаСтрахование – ОМС».

Пациент имеет право требовать денежную компенсацию с медучреждения, если клиника входит в перечень организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Кроме того, возврат возможен только, если из личных средств приобретались медикаменты, которые должны были предоставить бесплатно. Это препараты, входящие в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи.

Если произошла оплата услуг или лекарств, которые должны были предоставляться бесплатно, нужно сохранить кассовые и товарные чеки (или другие документы, подтверждающие оплату) для того, чтобы иметь возможность обратиться в страховую компанию за защитой своих имущественных интересов.

В заявлении следует изложить факты и приложить копии всех документов, подтверждающих оплату. Страховая компания проанализирует ситуацию в соответствии с законами РФ в сфере ОМС. Если будут основания для возмещения денежных средств застрахованному, компания обратится в медицинское учреждение. Если оснований не будет, то клиент получит об этом письменное извещение.

«Наша компания ведет работу в сфере защиты прав застрахованных, поэтому каждое обращение внимательно изучается, – говорит Алексей Березников, доктор медицинских наук, руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «АльфаСтрахование – ОМС». – Если вам пришлось заплатить за услуги или медикаменты, которые входят в перечень бесплатных услуг или лекарств по ОМС, страховые представители помогут восстановить ваши права и получить возмещение. Так, например, в Омский филиал ООО «АльфаСтрахование – ОМС» обратилась застрахованная с письменной просьбой оказать содействие в возврате денежных средств за аппарат Илизарова. Сумму в размере 96,6 тыс. руб. она была вынуждена потратить во время лечения в стационаре. По итогам проведенных контрольно-экспертных мероприятий денежные средства были возмещены застрахованной в полном объеме».

Связаться со страховым представителем по любым вопросам получения бесплатной медицинской помощи можно по телефону круглосуточной бесплатной горячей линии «АльфаСтрахование – ОМС» 8-800-555-10-01, через сайт alfastrahoms.ru, а также при личном визите в любой офис компании на территории 13 субъектов РФ.

Группа «АльфаСтрахование»

Объединяет АО «АльфаСтрахование», ООО «АльфаСтрахование-Жизнь», ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ООО «Медицина АльфаСтрахования». Собственный капитал Группы составляет 14,3 млрд руб. Группа «АльфаСтрахование» входит в состав финансово-промышленного консорциума «Альфа-Групп» (Альфа-Банк, «Альфа-Капитал», А1, «Росводоканал», X5 RetailGroupN.V.). Согласно лицензии Группа предлагает более 100 страховых продуктов, включая продукты по страхованию жизни и страхованию от несчастного случая. На территории России страховую деятельность осуществляют более 270 региональных представительств. Услугами Группы пользуются более 24,8 млн клиентов по всей России. Группа «АльфаСтрахование» имеет рейтинг финансовой устойчивости Fitch «ВВ» по международной шкале и наивысший рейтинг надежности ruAA+ рейтингового агентства «Эксперт РА».

Для получения дополнительной информации, пожалуйста, обращайтесь (только для представителей СМИ):

Комментировать
0 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Советы юриста
0 комментариев
No Image Советы юриста
0 комментариев
No Image Советы юриста
0 комментариев
No Image Советы юриста
0 комментариев
Adblock detector